NTSPP INFO FÖR ALLA psykiatriker och PGYs i 12 län:  

Cooke Collin Dallas Denton Ellis Fannin Grayson Hunt Kaufman Montague Navarro Rockwall

INSTRUKTIONER

1. Kopiera och klistra in hela formen i ett Word-dokument eller ett e-post

2. FYLLIGARE del A och B fall i normal text (inga caps snälla, så vi kan kopiera och klistra in i katalogen. Annars måste vi betala för att ha någon skriva din post).

3. E-post som Word-dokument anslutningskrav   eller i kroppen av e-post till NTSPPchapter@gmail.com.

4.   SET YOUR SPAMBLOCKER ATT ACCEPTERA e-post   från NTSPPchapter@gmail.com och NTSPPrsvp@gmail.com.  

Nr faxas eller en pappersutskrift info former kan behandlas.  

____________________________________________________________________

Formulär

DEL A. FÖR ALLA Psychiatrists & PGYs

CONFIDENTIAL   (För NTSPP kapitel Office endast):    

Fullständigt namn och Grad:  

I   am en _____psychiatry bosatt / stipendiat   _____psychiatrist i praktiken    ___retired psykiater

Måste ge en   av följande (e-postadress föredras):  

     Min   konfidentiella e-postadress för NTSPP info, nyhetsbrev är:

     Min hemliga faxnummer för NTSPP info, nyhetsbrev är:

Min e-postadress för post nyhetsbrev eller tillkännagivanden (sällsynt) är:

I     _____Am       ____Am För närvarande inte en betald medlem av APA och TSPP.

Jag ____Am i processen för att ansöka om medlemskap eller återställande av medlemskap i APA / TSPP.

För dem som är medlemmar i APA / TSPP:

                Jag ______Have     ____Have Som ännu inte betalats mitt kapitel GEMENSKAPSAVGIFTER ännu i år.  

För dem som är kapitel Dues-Avgiftsbelagdhotel ledamöter av NTSPP:

Jag är intresserad av att utses till följande NTSPP utskott (till januari 2009):

____Government Frågor (ordf. Madeline Harford MD, vice ordförande Adam Brenner MD)

____ Medierelationer (ordförande Ed Nace MD, vice ordförande Phil Korenman MD)

_____Member I utbildning (ordförande Margaret Balfour MD)

_____Program Kommittén (ordf. Catherin Roberts MD, vice ordförande John Debus MD)

 

DEL B. FÖR KAPITEL avgifter NTSPP medlemmar endast. För online katalog.    Var försiktig när det gäller att tillhandahålla en e-postadress eller hemadress för online-användning.

Efternamn:

Förnamn eller initial:

Mellannamn eller Initial:

DBA (Doing Business As: Alternativa namn):  

Examensarbete (s):

Specialty / er:

Patienter sett (ålder, typ):

Tjänster som erbjuds:

Practice typ (Ensam, grupp, privat, akademiker, allmänheten, etc.):

Sjukhus (s) om sådan finns:

Hänskjutande status (acceptera hänvisningar, inte om att gå i pension, inte är tillämpligt):

Styrelsen certifiering (er) (inget berättigande av juridiska skäl):

Office Adress:

Office E-postadress:

Tel:

Office Fax:

Office Webbsida:

Office Hours / dagar:

Betalningstyper godtas:

Kön av psykiater:

Övrigt:  

______________________________________________________________________________

För APA / TSPP medlemmar - efter att vi har verifierat din nuvarande medlemmar med APA och TSPP, vi kommer att kunna få ditt nya online katalog information på hemsidan inom 1 vecka.  

För alla Psychiatrists - vi ser fram emot att ett stort år med dig!

Bästa,   

Den NTSPP EG

Nicole Cooper MD (ordförande),   Ed Nace MD (VP), Rege Stewart MD (Treas)   

Adam Brenner MD,    John Debus MD,   Madeline Harford MD,  

Alan Koenigsberg MD,   Phil Korenman MD,    Carol North MD,  

Dan Pearson III MD, och   Catherin Roberts MD