ntspp.org »NTSPP Info Modulo per psichiatri e PGYs

NTSPP INFO FORM PER TUTTI psichiatri e PGYs nel nostro 12 contee:

Cooke Collin Dallas Denton Ellis Fannin Grayson caccia Kaufman Montague Navarro Rockwall

ISTRUZIONI PER L'USO

1. Copia e incolla questo modulo in un documento di Word o un messaggio e-mail

2. Riempire parti A e B, se applicabile in testo normale (senza tappi per favore, in modo da poter copiare e incollare nella directory. Altrimenti dobbiamo pagare per avere qualcuno ridigitare la tua voce).

3. E-MAIL documento di Word come allegato o nel corpo della e-mail a NTSPPchapter@gmail.com.

4. IL TUO SET DI ACCETTARE SpamBlocker e-mail da NTSPPchapter@gmail.com e NTSPPrsvp@gmail.com.

N. via fax o copia info forme possono essere trattati.

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MODULO DI INFORMAZIONE

PARTE A. per tutti gli psichiatri e PGYs

RISERVATISSIMO (Per NTSPP capitolo Ufficio solo):

Nome e Cognome e Laurea:

Io sono un residente _____psychiatry / borsista _____psychiatrist, in pratica, ___retired psichiatra

Deve prevedere una dei seguenti (indirizzo e-mail preferito):

Mio riservate indirizzo e-mail per NTSPP informazioni, newsletter è la seguente:

Il mio numero di fax riservato per NTSPP informazioni, newsletter è la seguente:

Il mio indirizzo di posta elettronica inviato per la newsletter o annunci (raro) è il seguente:

Io _____Am ____Am Al momento non pagato membro della APA e TSPP.

I ____Am nel processo di applicazione per l'adesione o il ripristino di adesione in APA / TSPP.

Per coloro che sono membri della APA / TSPP:

I ______Have ____Have Non ancora pagato la mia quota di spese capitolo ancora quest 'anno.

Per coloro che sono Capitolo Quote-Pagato membri del NTSPP:

Sono interessato a essere nominato al seguente NTSPP commissioni (per il mese di gennaio 2009):

____Government Affari (presidente Madeline HARFORD MD, Vice Chair Adamo Brennero MD)

____ Relazioni con i media (presidente Ed Nasce MD, vice presidente Phil Korenman MD)

_____Member In formazione (presidente Margaret Balfour MD)

_____Program Commissione (presidente Catherin Roberts, MD, Vice Chair Giovanni Debus MD)

B. parte per il capitolo spese pagate solo NTSPP membri. On-line per directory. Si prega di usare cautela nel fornire un indirizzo e-mail o indirizzo di casa per utilizzare on-line.

Cognome:

Nome o iniziale:

Secondo nome o iniziale:

DBA (Doing Business As: nome alternativo):

Degree (s):

Specialità / ie:

Visto pazienti (età, tipo):

Servizi offerti:

Tipo di pratica (individuale, di gruppo, privati, del mondo accademico, pubblico, ecc):

Ospedale di affiliazione (s) se del caso:

Rinvio stato (accettando il rinvio, e non, che sta per andare in pensione, non applicabile):

Commissione di certificazione (s) solo (non ammissibilità per motivi giuridici):

Indirizzo di ufficio:

Ufficio Indirizzo e-mail:

Ufficio Telefono:

Ufficio Fax:

Ufficio Sito web:

Ufficio di ore / giorni:

I tipi di pagamento accettati:

Psichiatra del genere:

Altro:

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Per l'APA / TSPP membri - dopo aver verificato il tuo attuale composizione con l'APA e TSPP, saremo in grado di ottenere la vostra nuova directory di informazioni on-line sul sito web entro 1 settimana.

Per tutti gli psichiatri - non vediamo l'ora di un grande anno con voi!

Il migliore,

Il NTSPP CE

Nicole Cooper MD (Pres), Ed Nasce MD (VP), Rege Stewart MD (Tesoro),

Adamo Brennero MD, Giovanni Debus MD, Madeline HARFORD MD,