NTSPP INFORMAČNÍ FORMULÁŘ PRO VŠECHNY psychiatři A PGYs v našich 12 krajů:  

Cooke Collin dallas Denton Ellis Fannin Grayson Hunt Kaufman Montague Navarro Rockwall

NÁVOD

1. Zkopírujte a vložte tento celý formulář na dokument ve Wordu nebo e-mail

2. Vyplňte částech A a B, je-li použitelné v běžném textu (bez čepice, prosím, abychom mohli zkopírovat a vložit do adresáře. Jinak budeme muset zaplatit, aby si někdo přepsat váš vstup).

3. E-mail jako dokument ve Wordu připevnění   nebo v těle e-mailu na NTSPPchapter@gmail.com.

4.   SET PRO VAŠE SPAMBLOCKER ACCEPT e-mail   od NTSPPchapter@gmail.com a NTSPPrsvp@gmail.com.  

Č. faxu nebo tištěné podobě info formy mohou být zpracovány.  

____________________________________________________________________

Informační formulář

ČÁST A. u všech psychiatři & PGYs

DŮVĚRNÉ   (Pro NTSPP kapitoly Úřadu pouze):    

Celé jméno Diplomovaný a:  

I   jsem _____psychiatry rezidentní / spolucestující   _____psychiatrist v praxi    ___retired psychiatr

Musí poskytovat jednu   z následujících (e-mailová adresa preferovaný):  

     Můj   důvěrný e-mail adresu pro NTSPP info, informační bulletiny, je:

     Moje důvěrné faxové číslo pro NTSPP info, informační bulletiny, je:

Můj e-mailovou adresu pro informační bulletiny, e-mailem nebo oznámení (zřídka) je:

I     _____Am       ____Am Není v současné době placené členství v APA a TSPP.

I ____Am v procesu podávání žádosti o členství nebo obnovení členství v APA / TSPP.

Pro ty, kteří jsou členy skupiny APA / TSPP:

                I ______Have     ____Have Dosud neuhrazené poplatky kapitola mého ještě v tomto roce.  

Pro ty, kteří jsou kapitoly Dvě-Paid Členové NTSPP:

Mám zájem, aby byl jmenován na následující NTSPP výborů (za leden 2009):

____Government Věcí (židle Madeline Harford MD, místopředseda Adam Brenner MD)

____ Media relations (předseda Ed Nace MD, místopředseda Phil Korenman MD)

_____Member Ve vzdělávání (předsedkyně Margaret Balfour MD)

_____Program Výbor (předsedkyně Catherin Roberts MD, místopředseda John Debus MD)

 

ČÁST B. pro kapitolu poplatky placené NTSPP pouze pro členy. Online adresáře.    Prosím, použijte opatrnost v poskytování e-mailovou adresu nebo adresu pro on-line použití.

Příjmení:

Jméno nebo počáteční:

Prostřední jméno nebo počáteční:

DBA (Doing Business As: Alternativní název):  

Titul (y):

Speciální / y:

Pacienti viděl (věk, typ):

Nabízené služby:

Praxe typu (Solo, skupiny, soukromé, akademické veřejnosti, apod.):

Nemocnice příslušnost (y), pokud existuje:

Arbitrážní stavu (přijetí doporučení, ne, asi do důchodu, nehodící se škrtněte):

Rada certifikace (y) pouze (bez nároku na právní důvody):

Úřad Adresa:

Úřadu E-mailová adresa:

Kancelář Telefon:

Úřad Fax:

Office Website:

Office hodin / dnů:

Typy plateb přijaty:

Pohlaví Psychiatr:

Ostatní:  

______________________________________________________________________________

Pro APA / TSPP členů - po Ověřili jsme váš současný členství v EU s APA a TSPP, budeme se moci dostat své nové on-line adresáře, informace na webových stránkách během 1 týdne.  

Ze všech psychiatrů - těšíme se na skvělý rok s vámi!

Nejlepší,   

V NTSPP ES

Nicole Cooper MD (prez),   Ed Nace MD (VP), Rege Stewart MD (Treas),   

Adama Brennerský MD,    John Debus MD,   Madeline Harford MD,  

Alan Koenigsberg MD,   Phil Korenman MD,    Carol Severní MD,  

Dan Pearson III, MD, a   Catherin Roberts MD